【摘要】神經(jīng)內(nèi)鏡手術分為造瘺手術、腫瘤切除或活檢手術、血腫清除引流術、引導手術及輔助顯微外科手術等，其中非交通性腦積水第三腦室底造瘺仍是首選的手術適應證。常見的術中并發(fā)癥有出血、顱內(nèi)高壓、心血管系統(tǒng)紊亂及腦挫裂傷;術后并發(fā)癥包括顱內(nèi)血腫、積液、積氣、電解質(zhì)紊亂、腦神經(jīng)癥狀及精神癥狀等。減少內(nèi)鏡手術并發(fā)癥的關鍵是采取周密的術前計劃、準確的術中操作和正確的補救措施。神經(jīng)導航和立體定向技術對內(nèi)鏡的應用具有重要的輔助作用。

【關鍵詞】 神經(jīng)內(nèi)鏡 外科手術 微創(chuàng)性

神經(jīng)內(nèi)鏡技術作為微創(chuàng)神經(jīng)外科的重要組成部分，近10年有了突破性進展，手術適應證不斷拓展。為了充分理解和合理使用該技術，本文就內(nèi)鏡在神經(jīng)外科應用的最新進展進行綜述。

1 神經(jīng)內(nèi)鏡手術分類

按內(nèi)鏡在手術中的地位，內(nèi)鏡手術可分為以下三類[1]：①單純內(nèi)鏡神經(jīng)外科手術：指單純應用神經(jīng)內(nèi)鏡及專用手術器械，在視頻圖像指導下進行神經(jīng)外科手術。適用于腦積水、腫瘤活檢切除、腦室內(nèi)出血及胸腔交感神經(jīng)切斷等。②內(nèi)鏡控制的神經(jīng)外科手術：適用于顱內(nèi)出血、涉及蛛網(wǎng)膜下腔的囊性病變、椎間盤病變、脊髓空洞開窗以及寄生蟲疾病等手術。③內(nèi)鏡輔助的顯微外科手術：適用于經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除、斜坡區(qū)腫瘤切除、顱內(nèi)動脈瘤夾閉術、橋小腦角腫瘤切除及顱底腫瘤手術等。

2 神經(jīng)內(nèi)鏡手術適應證

雖然神經(jīng)內(nèi)鏡可應用于多種疾病的手術治療，但隨著臨床手術病例的不斷增加，手術并發(fā)癥也不斷發(fā)生，提示我們有必要嚴格地控制手術適應證^②④。

2.1 造瘺手術 主要用于非交通性腦積水第三腦室底造瘺 (ETV)、透明膈造瘺、顱內(nèi)囊腫造瘺、多房隔離性腦積水、囊性顱咽管瘤造瘺等。無論先天畸形或是因為炎癥、腦出血、腫瘤等導致的腦脊液不能到達蛛網(wǎng)膜顆粒而被正常吸收，均可通過ETV使腦脊液由捷徑到達蛛網(wǎng)膜。但手術效果不盡相同，少數(shù)病例仍需行分流手術。以往認為ETV手術失敗的原因是造瘺口過小或黏連閉合所致，但最近的報道認為：ETV治療腦積水的失敗原因更可能是由于存在腦脊液的吸收障礙^⑤，因此強調(diào)在實行ETV手術前檢測腦脊液的吸收功能^⑥。對于腦脊液吸收功能正常的腦積水，即使影像學示交通性腦積水，造瘺手術仍然有效;對于腦脊液吸收障礙的腦積水，即使影像學示非交通性腦積水，仍應采取分流手術。ETV治療腦積水的療效，應以臨床癥狀是否改善作為判斷，影像學資料可作為參考^⑦。通常腦積水分流術后腦室容積縮小明顯，而ETV術后腦室容積縮小較慢，且較少恢復至正常大小，但其術后臨床癥狀可達到長期完全緩解或改善。ETV對于嬰兒或老年人，特別是同時存在先天畸形的嬰兒，手術后發(fā)生硬膜下積液、內(nèi)分泌紊亂、心血管系統(tǒng)紊亂、手術后癲的概率明顯增加。研究發(fā)現(xiàn)，ETV與腦室-腹腔分流術比較，按年齡、性別、病史、有無脊髓脊膜膨出、腦室大小進行評估，單因素分析顯示6個月以上的病人接受腦室造瘺的效果良好;多因素分析顯示曾有出血史及腦脊髓膜炎病史的病人，效果較差，可能與出血或炎癥引起腦脊液吸收障礙有關^⑧。對多個囊性復雜性腦積水，要進行術前計劃 ，三維重建模擬內(nèi)鏡手術對選擇手術入路具有極為重要的意義。通常選擇既可應用單個皮質(zhì)入路進行多個囊的造口，又可避免損傷重要血管、功能區(qū)及傳導束纖維的入路。Wellons等^⑨報道，對于腫瘤相關腦積水應積極采用ETV，該手術既能活檢，又能使腦積水長期緩解，還可發(fā)現(xiàn)腦室內(nèi)有無異位腫瘤、腫瘤轉移或種植等。

2.2 腫瘤活檢或切除手術 內(nèi)鏡切除腦室內(nèi)腫瘤具有獨特的優(yōu)點，臨床實踐證明：其不僅手術損傷小，而且對異位腫瘤、早期腫瘤種植或轉移判斷的準確性遠高于CT或MRI影像，對腫瘤的進一步治療具有重要的指導意義^⑩。腦室內(nèi)腫瘤切除手術副損傷小，不良反應或并發(fā)癥少，且常為短暫性。如果手術解剖位置準確，切除范圍適當，則較少出現(xiàn)永久性并發(fā)癥。應用神經(jīng)外科導航系統(tǒng)或立體定向系統(tǒng)配合手術，可減少并發(fā)癥的發(fā)生。

2.3 腦室內(nèi)出血的清除、引流術 內(nèi)鏡手術時為建立清晰的手術視野，腦室內(nèi)需充入專用衡壓氣體以保持腦室不塌陷，并保持清晰的物鏡視野、視距。對于嚴重的原發(fā)腦室出血，手術可達到極好的療效^⑾⑿。

2.4 引導及輔助手術 在中腦導水管狹窄支架植入術中，內(nèi)鏡可引導支架導管經(jīng)側腦室、第三腦室、中腦導水管進入第四腦室，治療因中腦導水管狹窄或黏連引起的非交通性腦積水及隔離性第四腦室腦積水。

2.5 輔助顯微外科手術 內(nèi)鏡具有更廣闊的視角，采用經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術及斜坡手術可使腫瘤得到更徹底的切除。顱內(nèi)動脈瘤手術時，通過內(nèi)鏡可觀察動脈瘤夾背側夾持位置是否正確。內(nèi)鏡在橋小腦角區(qū)手術 (如膽脂瘤、三叉神經(jīng)微血管減壓、聽神經(jīng)瘤等) 及幕下小腦上入路四疊體區(qū)手術中可減少腦組織的牽拉損傷。

3 神經(jīng)內(nèi)鏡手術并發(fā)癥

隨著內(nèi)鏡手術的普及，神經(jīng)內(nèi)鏡手術的并發(fā)癥報道不斷增多，ETV的并發(fā)癥發(fā)生率為1.6%，顱內(nèi)囊腫或囊性腫瘤內(nèi)鏡的手術并發(fā)癥為3.1%。并發(fā)癥按其出現(xiàn)時間可分為以下兩種。

3.1 術中并發(fā)癥 術中難以控制的出血可能致命，其主要與手術計劃不足，術者操作經(jīng)驗、技巧欠缺等有關^⒀。手術計劃至關重要，術者應對術中可能發(fā)生的情況有充分的認識，并做好有效的應對準備。術者要切實注意術中沖水道和出水道的通暢性，流出道阻塞可導致顱內(nèi)高壓，病人可發(fā)生嚴重的術中心血管系統(tǒng)紊亂;因此，術者要對沖水裝置的壓力調(diào)節(jié)靈敏性進行經(jīng)常性的檢查。手術沖洗液通常使用生理鹽水或乳酸林格液，后者可引起術后高血鉀現(xiàn)象，因此建議使用生理鹽水。局麻下行內(nèi)鏡手術可發(fā)生術中癲大發(fā)作，從而導致腦組織嚴重挫傷^⒁，應予注意。

3.2 術后并發(fā)癥 手術后并發(fā)癥除硬膜下積液、硬膜下血腫外，還可出現(xiàn)麻醉后醒覺延遲、瞳孔不等大、尿崩癥、電解質(zhì)紊亂 (高血鉀或低血鉀等)、記憶缺失或緘默癥等。這些并發(fā)癥與病例選擇不當，入路或操作損傷有關;術中沖水壓力過高可能導致術后發(fā)生腦梗死;硬膜下積液可能與嬰兒的蛛網(wǎng)膜下腔對腦脊液的吸收功能尚不完善有關;高齡病人ETV后也可發(fā)生硬膜下積液或硬膜下血腫，通常認為是造瘺后腦脊液引流過快，導致腦組織下陷所致^⒂。

4 神經(jīng)內(nèi)鏡應用展望

內(nèi)鏡鏡體不容許大角度的擺動或經(jīng)多角度重復穿通腦室，要求穿刺通道為視察和操作的最佳位置和方向，因此術前要進行詳盡的手術計劃和手術模擬?，F(xiàn)代CT及MRI具有強大的圖像后處理功能，在虛擬的三維結構中進行多角度、多種方法的模擬手術操作，有助于發(fā)現(xiàn)可能遇到的問題，并做好應對措施。虛擬手術對于內(nèi)鏡手術臨床教學具有其他方法不可替代的作用。此外，內(nèi)鏡下的超聲定位、超聲吸引切除、水刀切割、激光燒灼切除等，使許多手術均可在內(nèi)鏡下完成。智能機器人、導航及立體定向輔助內(nèi)鏡手術，成為近一階段的發(fā)展趨勢，這些輔助手段極大地擴展了內(nèi)鏡的應用范圍，使得現(xiàn)代手術觀念發(fā)生了質(zhì)的變革。

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